C-I baseballの投球障害肩から競技復帰後のトレーニング・再発予防の身体作りを担当します高橋塁です。
日々、野球を中心にスポーツの現場で、トレーニング、コンディショニング、技術指導を行っています。
私自身が、日々のスポーツ現場での経験をもとに、障害をいかに防ぎ、かつ再発せず、パフォーマンスアップできるかをお伝えし、医療機関とスポーツの現場との連携をいかにスムースにできるかをわかりやすく発信していきたいと思います。
まずは、このシリーズでの先述の
小林弘幸さん（病態・動作）
須藤慶士さん（評価・改善法）
佐藤康さん（肩関節トレーニング）
増田稜輔さん（投球復帰プログラム）
の記事を参照、総括しながら、再発予防の身体作りについてつなげていきたいと思います。
投球障害肩の病態と原因
メジャーな５つの病態
・腱板損傷
・肩峰下インピンジメント
・インターナル（関節内）インピンジメント
・SLAP（上方関節唇）損傷
・Little Leaguer’s Shoulder
上記5つの病態について詳細に解説していきたいと思います。
①腱板損傷
投球障害肩による腱板損傷症例では、
疼痛を発症するタイミングがCocking とAcceleration phaseで91％を占めるとされています。
報告によりまちまちですが、
症状がなく腱板損傷（病変）を生じているプロ野球選手は40～70％程度いるとされています。
腱板損傷は棘上筋、棘下筋の境界に生じ、関節面の不全断裂がほとんどです。
腱板損傷の要因は関節内インピンジメントが大きく関与しているのではないかと考えれ、症状は断裂サイズに依存している。
原因としては、棘上筋大結節付着部の関節面の脆弱性、肩関節外転外旋位で腱板に圧迫が生じることと、繰り返しの投球動作が原因と考えられる。
この3つの特徴から腱板損傷が生じるのではないかと考えられます。
腱板損傷の分類 （小林弘幸氏NOTE参照）は腱板損傷（断裂）の分類としては、基本的にMRIで診断します。
腱板損傷の治療方針としてはオーバーヘッドアスリートの腱板損傷は、基本的に保存療法が望ましいと考えます。
いかに投球フォームが良くても、腱板損傷のリスクは常に生じてしまうということを念頭に入れなければいけないと考えます。
腱板への負担を集中させないために、肩甲帯の機能で補うことも必要。
肩甲帯の機能が改善し、腱板由来の疼痛が減少すれば、損傷があっても復帰することは可能になると考えます。
②肩峰下インピンジメント
インピンジメント症候群は、肩関節運動時に骨や軟部組織に衝突を繰り返すことによる病変の総称です。
大きく、関節外病変と関節内病変とで分けられます。関節外病変でも肩峰下と烏口下病変に分けられます。
肩峰下インピンジメントの定義は
上腕骨大結節の棘上筋腱付着部が肩関節挙上時に烏口肩峰アーチを通過する際に機械的圧迫を生じること
とされています。
その機械的圧迫が肩峰下に様々な病変をもたらします。
投球障害肩では、レントゲンで写るような石灰沈着性腱炎や大結節骨折変形治癒などは稀で、腱板損傷やSLAP損傷など、MRIやエコーで観察できるものがほとんどであると思います。
肩峰下インピンジメントの分類として構造的因子と機能的因子があげられ、機能的因子は保存療法の絶対適応となります。
構造的因子でも、機能的因子と重複して存在することが多く、機能的因子が改善していくことにより手術に至らないケースも多くあります。
構造的因子、機能的因子どちらにしても第一選択としては保存療法が選択されることが多いです。
治療方針としては、インピンジメントを生じている原因としての構造的因子と機能的因子の解消を目的とすることは変わりありません。
③インターナルインピンジメント
インターナルインピンジメントとは、関節内のインピンジメントです。投球障害に関していえばインピンジメント症候群のほとんどは、インターナルインピンジメントであると報告されています。
上腕骨頭の異常な偏位がインターナルインピンジメントを誘発するとされています。
後上方関節内インターナルインピンジメント（PSI）の最大のリスクファクターは前方関節包の緩み、水平外転角度の増大、後方関節包（棘下筋）のタイトネスが考えられる。
前上方関節内インターナルインピンジメント（ASI）はSGHLの弛緩、LHBの弛緩、SSCの損傷による前方組織の緩みが原因で生じるとされている。
肩峰下インピンジメントと同様に構造的要因と機能的要因の両者とも考えられますが、やはり治療方針の第一選択は保存療法です。
3か月保存療法に抵抗した症例は手術の適応とされているものが多いですが、一貫した基準はありません。
投球障害肩のインピンジメントは、関節内で生じていることが多いというのを理解して、治療方針を立てるための評価が重要であると思います。
PSI、ASIともに病態としてはインターナルインピンジメントで前方への骨頭偏位が病態と関係あるとされていますが、治療方針が逆になることもあります。（肩甲骨の後傾と前傾）
④SLAP損傷
SLAP損傷とは上方関節唇の前方から後方にかけての損傷である。そしてその発生機序については、外傷性と非外傷性とに分類できます。
投球障害肩に関していえば、非外傷性がほとんどであると考えられています。
投球動作においては、Peel-back mechanismでの関節唇損傷が最も生じやすいのではないかと考えます。
Peel-back mechanismとは、
GHjtを外転外旋位にしたときにLHBが後上方に捻じられて、上関節唇を牽引し離開させるメカニズムのことを指します。
このPeel-back mechanismの原因は後下関節上腕靭帯（PIGHL）を含めた、後下方組織のタイトネスが原因だと考えられています。
後下方の組織が硬くなることにより、外転外旋時に上腕骨頭が後上方へと偏位させられます。偏位することによりLHBが牽引されて上方関節唇が離開してしまうという機序です。
SLAP損傷とPSIによる腱板損傷が病態として合併しやすいということが良くわかります。
SLAP損傷の分類
SLAP損傷はタイプが4つに分類できます。投球障害肩に最も多いのは、Type:Ⅱだというように言われています。
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