月: 2023年6月

C-I baseballの病態・動作の発信を担当する小林弘幸です。

スポーツDrと一緒にエコーを用いて、選手の病態を理解し
障害の原因追及を大切にしています。

病態を理解することによって、医療機関と現場との橋渡し的な役割を果たすことができると思います。

基本的な部分ですが、なるべくわかりやすく発信していきたいと思います。

捻挫の概論

足関節捻挫は、スポーツ選手であれば重軽症に関わらなければ、
誰もが経験したことがあるのではないでしょうか？

足関節捻挫の中でも圧倒的に多い割合を占めるのが内返し捻挫であり、
足関節にみられる全外傷のうち約75％を占めるといわれています。

※Garrick, J. G. : The frequency of injury, mechanism of injury, and epidemiology of ankle sprains. Arn J Sports Med. 5(6) : 241-242, 1977

青年期に多く発症し、足関節捻挫の約半数が10～20歳代前半に集中しています。
ジャンプや切り返しが多いスポーツであるバスケットやサッカーにおいて
発症率が多いとされています。

・捻挫の約半数が10～20歳代前半に集中している

※Waterman BR Owens BD, Davey S, et al. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone Joint Surg Am 2010 : 92 : 2279-84

・ジャンプや切り返し動作中に発症することが多く、バスケットボール中に起こる全外傷中の約45%、サッカーの約31%を占める

※Ekstrand J, Tropp H. The incidence of ankle sprains in soccer. Foot Ankle 1990 ; 11 : 414.

野球においては、スライディングや、バットやボールを踏んでしまうこと、ベースの端を踏んでしまい受傷することが考えられます。
スライディング時の受傷は、骨折を伴うことが多いとされています。

※浅井忍ほか：野球のスライディングによる足関節果部骨折. 東日本スポーツ医学研究会会誌 3: 200-203, 1981

野球では、他のスポーツと異なり、金属の刃がついたスパイクが使用されます。非常に引っ掛かりが強いので、ケガの予防・パフォーマンス向上に向けて、刃の形状にも着目すべきと考えます。

人工芝と天然芝とで、スパイクの引っ掛かりも違うので、
リスクファクターとなり得ます。

捻挫は発生率や再発率の非常に高い疾患であり、そのまま放置しておくと
慢性足関節不安定症（Chronic ankle instability: CAI）へと発展してしまい、
慢性的な疼痛、パフォーマンス低下を引き起こすことが考えられます。

CAIは、距骨下関節の安定性が重要であると報告されています。

しっかりと病態把握をしていき、
再発予防や、症状改善に努めていくことがトレーナーとしての役割かと考えます。

足関節の解剖

外反捻挫において、間違いなく理解しなくてはならないのが、
足関節外側靭帯であり、

・前距腓靭帯（ATFL）
・後距腓靭帯（PTFL）
・踵腓靭帯（CFL）

の3つに靭帯から構成されます。

※熊井司ほか：足関節捻挫の病態. MB Orlhop. 18 (11) : 1-9, 2005
図を引用改変

後に、足関節捻挫の分類ということで述べますが、
ATFLとCFLの正確な評価ができるか否かで分類のGradeが変化してきます。

正確な解剖をこちらで理解しましょう。

〇前距腓靭帯：ATFL

ATFLは距腿関節の関節包の一部を担い、関節包靭帯と呼ばれることが知られています。

付着部は、腓骨前結節遠位から距骨外側突起遠位となります。

靭帯の走行からもわかるように、足関節底屈内反で最も伸張されるので、
その肢位で受傷します。

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C-I baseballのトレーニングを担当する佐藤康です。

今回の内容は
「肉離れのメディカルリハビリテーションの流れ」
についてまとめています。

肉離れを発症した選手に関わる際に、
復帰に向けてどのような関わり方をしていくのか？

野球の肉離れとして対応することの多い
ハムストリングス・腹斜筋の肉離れへの対応について、
ジョギング・スイング開始までの流れについてまとめていきます。

メディカルリハビリテーションのすすめかた

肉離れのリハビリテーションを対応する際に
まずどのような目標を設定し、どのような流れで進めていくのか
を簡単にお伝えしていきます。

目標設定

今回のテーマに挙げた肉離れですが、
野球ではハムストリングス・腹斜筋の肉離れが
多い受傷部位として挙げられています。

ハムストリングス損傷の目標としてジョグ復帰、
腹斜筋の損傷としてスイング復帰が重要な目標設定となるかと思います。

スプリント復帰やストレングスについては
その後のアスレティックリハビリテーションとして
次週配信する「復帰プログラム」編で詳しく
ご紹介していきたいと思います。

段階的な対応手順‐フローチャート‐

急性期→亜急性期→回復期→アスリハへの移行
と大きくわけて解説していきます。

図で表す通り、各病期において
それぞれの機能・動作の改善が求められると考えています。

治療方針として
重症度に応じて復帰期間が異なり、対応も異なります。

復帰の期間は重症度に応じてそれぞれ異なりますが、
損傷した筋機能の回復・動作の獲得という流れについては
基本的に保存療法であれば大きく異なることはありません。

メディカルリハを進める上で整理しておくべきこと

メディカルリハビリテーションを進めるにあたって、
以下はおさえておくべき事項であると思います。

損傷した筋の治癒過程
肉離れの重症度
スポーツ復帰までの期間
病態理解（病期に応じた対応）

肉離れの理解を深める病態と評価

今回お伝えする内容は「トレーニング」ですが、
トレーニング方法を理解する前に
病態の解釈・筋機能を中心とした評価方法
については知っておかなければなりません。

病態

野球に起こる肉離れの病態・動作

評価

肉離れの評価

トレーニング前におさえておくポイント

トレーニングを進める前に以下のポイントを注意しておきます。
特に重症度の理解は重要であるため、後述してまとめています。

受傷機転
｜どのようなメカニズムで受傷したのか？
重症度
｜肉離れがどの部位をどの程度損傷しているのか？
治癒過程
｜どのような過程で損傷部位が修復されるのか？
初期対応
｜炎症を最小限に抑えるための方法とは？
再受傷の危険因子
｜負荷の設定方法や運動負荷による再受傷のリスクとは？

受傷後は出血し血腫が形成されて、筋肉内の内圧が高くなることによって痛みが生じます。痛みによって代償運動により必要以上に患部の活動を抑えることで、筋機能の回復が遅れ、その期間が長くなることによって痛みの増悪・復帰期間の延長といった流れが肉離れの対応として注意すべきことではないかと思います。

①受傷機転の理解

受傷機転については以下の記事で詳細に解説しているため、割愛します。

②重症度

奥脇の分類

肉離れの病態と動作｜小林弘幸　より

Ⅱ型の損傷にみられる腱膜自体に損傷があるかないかで
復帰の期間は大きく左右されます。

腱膜は修復までに時間がかかるため、
治癒にかかる時間も要します。

そのため、復帰を考える上で、
重症度における損傷の程度も重要ですが、
損傷部位を特定して適切に対応することが重要となってきます。

③治癒過程

肉離れ受傷早期には炎症期をむかえ、
回復過程において変性・再生期を経て
患部の治癒・動作レベルが向上し、
競技復帰へとつながっていきます。

④必要な初期対応

損傷後、血腫形成の程度が
肉離れの重症度・治癒期間を決める大きな要因となります。

そのため、
初期対応により出血をいかに抑え、
その後の血腫形成を最小限に抑えられるかが、
肉離れ治療・復帰のポイントとなります。

受傷直後から48時間までは
RICE処置・過用を抑えた免荷歩行などは徹底すべき事項であります。

受傷後48時間以降は、
局所の循環不全の改善・回復を図ることで、
損傷した筋や周囲の組織の修復を促していきます。

さらに詳しい解説と実際は
次週配信する「復帰プログラム」編にて解説いたします。

⑤再受傷の危険因子

ハムストリングス損傷の再受傷率は
1/6～1/3と高い値のデータがあります。

再損傷してしまうと初回受傷と比べて、
スポーツ復帰できるまでの期間がより長くなってしまいます。

再受傷を高める理由として
・不完全な治癒（MRIで治癒が確認できない）
・瘢痕組織の形成
・神経筋コントロール不足の残存
・機能的な代償が挙げられます。

再受傷してしまう例として、
同部位の損傷と他部位の損傷をするケースがあります。

同部位の受傷

不完全に治癒したまま、再受傷してしまう例です。

筋腱移行部型の損傷では、
修復される早期に負荷をかけることによって再発しやすくなります。

そのため、損傷時の重症度を正確に把握して対応することが重要となります。

他部位の受傷

同じ部位の損傷ではなく、一度損傷した部位の近くを損傷する例です。

損傷しやすい動作の改善が図られないために、損傷した動作と同様の負荷が加わることによって起こりやすくなります。

受傷機転を十分に把握した対応と予防が重要となります。

重症度別の対応

先程、お伝えした重症度についてもう少しかみ砕いていきます。

重症度と復帰期間

Ⅰ型：筋腱移行部の血管損傷（筋組織）のみ
Ⅱ型：筋腱移行部（腱膜）の損傷
Ⅲ型：腱性部（付着部）の完全断裂

と分類できる。

復帰に要する期間（目安）は平均で以下になる。

Ⅰ型：1-2週間
Ⅱ型：4-6週間
Ⅲ型：3か月以上

重症度別の対応

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はじめに

肉離れはプレー時に受傷しやすいものの一つです。

医療機関では画像診断を用いて損傷度合いを判断できますが、現場ではプレーを続行するか、中止させるかをその場で判断しなくてはいけない場合があります。

その際に使える評価を含めて紹介していきます。

今回の肉離れに対しての評価・アプローチのnote内容は、

●評価、アプローチ
　・腹斜筋
　・ハムストリングス
●足部構造・機能から考えるハムストリングスの肉離れ

について説明していきます。

肉離れの評価は

●視診
●触診
●ストレッチ痛
●筋力評価

この４項目を中心とした『総合的』な評価が大切です。（病態より）

腹斜筋評価

視診・触診

腹斜筋は、外腹斜筋・内腹斜筋があります。

野球動作では、投球時・打撃時に起こりやすいです。

病態noteより受傷しやすい腹斜筋は、

非投球（打撃）側の内腹斜筋が高頻度で受傷します。

ストレッチ痛

画像判断や、視診・触診に加え、どのような動きで痛みがでるのかを評価します。

基本的には起始・停止を考慮し、伸張を行います。

可能なら、受傷した際の動きから戻るような動きを見ることも必要です。

治癒過程・リハビリ・トレーニングを行う際にどこまでなら伸張すべきなのか、どのような動作を行っていいのかの判断をしなくてはいけません。

ですから、選手の特徴（ポジション・姿勢・日常生活）を把握・評価することが大切になります。

痛みの度合いに応じてストレッチを行います。

動画には載せていませんが、最初は両膝を立てた状態で両膝を倒す評価からでいいと思います。

徐々に伸張を強くして、どの程度で痛みが出るのかを評価してください。

伸張しても痛みが出ない範囲は普段もセルフエクササイズは行いましょう。（画像診断・医師の許可による）

骨盤回旋　左外腹斜筋・右内腹斜筋伸張

体幹回旋➕上肢回旋　右外腹斜筋・左内腹斜筋伸張

骨盤下制➕前方移動　右外腹斜筋・左内腹斜筋伸張

筋力評価

伸張・収縮ができなければ、負荷をかけてのトレーニングができないしプレー復帰した際に再び受傷してします恐れがあります。

ですから、収縮時痛がどのような肢位・動作で起こるのかを評価しないといけません。

受傷筋肉を把握するために視診・触診・ストレッチ・収縮を行い総合的に判断します。

収縮を行うときは自動運動⇨抵抗を加えての運動を行い評価します。

腹斜筋の作用で行うので、体幹屈曲、側屈、回旋を見ていきます。

さらに、受傷動作に合わせて投球動作・打撃動作に近い、骨盤や体幹の動きも評価できるといいでしょう。

骨盤前方下制や回旋運動はアプローチでも使えます。

腹筋　屈曲、回旋

骨盤前方下制　求心性収縮　右内腹斜筋・左外腹斜筋

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C-I baseballの病態・動作の発信を担当する小林弘幸です。

スポーツDrと一緒にエコーを用いて、選手の病態を理解し
障害の原因追及を大切にしています。

病態を理解することによって、医療機関と現場との橋渡し的な役割を果たすことができると思います。

基本的な部分ですが、なるべくわかりやすく発信していきたいと思います。

肉離れの概論

肉離れとはスポーツ動作中に起こる代表的な筋損傷です。

自らの拮抗筋の収縮や介達外力により、筋が過伸展されて損傷するものです。

程度は異なりますが、肉離れでよく聞かれる選手の訴えとしては、

・一瞬、筋肉が離れたように感じる
・急激な痛みや脱力感がある

といったものが多くあります。

内的要因としては、

・筋力低下
・柔軟性低下
・拮抗筋との筋力アンバランス
・運動神経単位の破綻

外的要因としては、

・気温
・走路の硬さ
・脱水

などが考えられますが不明な部分が多いのが現状です。

スポーツ全体で観察すると、野球選手に肉離れは多くないですが、
急な走塁時やピッチングやバッティングのスイング時に生じることはあります。

まずは、肉離れの基本的な病態の部分を理解して行けたらと思います。

スポーツにおける肉離れ

トップアスリートによる肉離れの疫学調査です。（n=959）

・ハムストリングス（42％）
・下腿三頭筋（15％）
・大腿四頭筋（11％）
・骨盤筋群（10％）

ハムストリングスが一番の好発部位となります。

ハムストリングス内で分類すると、

・大腿二頭筋長頭（56％）
・半膜様筋（32％）
・半腱様筋（5％）
・大腿二頭筋短頭（1％）

となっており、羽状筋である大腿二頭筋長頭と半膜様筋が好発部位となります。

・トップアスリートにおける肉離れの現状。国立科学スポーツメディカルセンターに受診したアスリートの場合。 ※奥脇透：肉離れの現状. 臨床スポーツ医学. vol,34. (8). 2017 図を引用改変

ハムストリングスは
・大腿二頭筋長頭
・大腿二頭筋短頭
・半腱様筋
・半膜様筋
の4筋で構成されています。

大腿二頭筋長頭と半膜様筋は、羽状筋であり、
筋の生理学的特徴から、力の発揮に有利な構造となっています。

その筋発揮が大きいという特徴から、ハムストリングスが急激に
伸張された際に肉離れを生じやすいと考えられます。

走る動作が多いスポーツにおける肉離れは、ハムストリングスが多いことから、
基本的には、『走る』動作で多く生じると考えられます。

普段から、走塁時の癖や、ランニング時のフォームチェックなどをしておくことも野球に携わるトレーナーとしては
必要なことと考えられます。

つまり、普段のウォーミングアップから選手の特徴を捉えることが大切かと思います。

野球はスポーツ全体の中で、肉離れの頻度がどの程度なのかを調べたものがあります。（n=1239、種目数=64種）

・陸上競技（16.7％）
・サッカー（13.1％）
・野球（8.4％）
・アメリカンフットボール（7.3％）

となり、第3位に野球競技を行っている選手に肉離れが発生しています。

・スポーツ選手の種目別肉離れの症例数

※武田寧ほか：スポーツ損傷としての肉離れの疫学調査-スポーツ種目特性、年齢-. MB Orthop 23(12):1-10, 2010

そして、肉離れの発生部位は種目によって傾向が異なります。

各スポーツごとにおける肉離れの好発部位を理解しておくことが
その競技特性を理解することにつながると考えます。

では、野球選手における肉離れの好発部位はどうでしょうか。

野球選手における肉離れ

プロ野球選手における肉離れの特徴は以下の通りです。
（10年間1球団肉離れ72例）

・ハムストリングス（26.4％）
・腹斜筋（25％）
・股関節内転筋（11.1％）
・下腿三頭筋（9.7％）
・大腿四頭筋（8.3％）
・殿筋群（4.2％）
・腱板筋（4.2％）
・広背筋（2.8％）
・大胸筋、大円筋、前腕筋群、腰方形筋、脊柱起立筋、大腿方形筋（1.4％）

となっており、そのほかの種目と比較し腹斜筋が多い傾向となっています。

腹斜筋に関しては、この研究で詳細に調査することができた3年間での5件は全例内腹斜筋でした。
打者4人、投手1人となっており、打者については、非打撃側（右打者なら左側）、投手も非投球側でありました。

・アメリカメジャーリーグでも、試合を欠場する肉離れの原因としてハムストリングスが最多で、次に腹斜筋群となっている。

※Ahmad, CS, et al.: Major and Minor League Baseball Hamstring Injuries: Epidemiologic Findings From the Major League Baseball Injury Surveillance System. The Am J Sports Med, 40:650-656. 2014

しかし、
プロではなく、一般スポーツ整形外科に来院する野球選手（n=104, 22.8±9.4, 11~51歳）では、
腹斜筋の割合が少なく、下肢筋の割合が多くなっています。

・スポーツ整形外科で肉離れと診断された野球選手の損傷部位の割合 ※武田寧ほか：スポーツ損傷としての肉離れの疫学調査-スポーツ種目特性、年齢-. MB Orthop 23(12):1-10, 2010 図を引用改変

これを考えると、
ハイパフォーマンスの野球選手において、
腹斜筋の肉離れが生じやすくなってしまうと考えることができます。

逆説的に考えると、パフォーマンス向上を目指すには
腹斜筋を含む体幹筋を、投球や打撃にてうまく動員することができたら
良いのかもしれません。

野球選手の筋の非対称性

ここでは、野球選手特有の腹斜筋群の肉離れを理解するために、
野球選手の骨格筋の非対称性を知ることが、肉離れの病態を知ることの一助になるかと思います。

野球のような一側性のスポーツでは、
筋厚に左右差が生まれてきます。

右利きの選手は、その回転方向（左回転）に働く筋が主に作用します。

先行研究では、野球選手の体幹部の筋肉において、

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