C-IBaseball

投球障害肘のトレーニング

「投球復帰したが、またすぐ痛めてしまった」

このような選手の経験をしたことはないでしょうか。

投球動作において
肘関節という部位は能動的な動きによる負荷よりも
受動的な制御により大きな負荷を受けることで
ケガにつながることの多い部位です。

それは関節の構造が基本的に
１軸性（屈曲・伸展）であるため、
投球動作のように
外反などの捻れた運動が加わることにより
ケガにつながっていきます。

つまり、
肘関節の機能だけが改善しても
投球障害は防げないのです。

野球肘を予防するためには、

肘関節に加わる外反ストレスのかかり方

を考えていく必要があります。

メディカルリハビリテーションの位置づけ

野球肘のメディカルリハビリテーションでは
投球復帰を目標に構成していきます。

野球肘のリハビリテーションに関わる上で、
「投球復帰」がどの選手においてもまず目指すべき部分であると思います。

前述しましたが、
肘関節の局所的な改善のみではなく、

肘関節が投球の負荷に耐えられるのか

他関節の問題により肘関節に過剰な外反ストレスを生んでいないか

が重要です。

・・・・・

投球開始基準

基本的に投球復帰・開始の基準は
疼痛誘発テスト・ストレステストによる
理学所見の陰性化により
投球開始を検討していきます。

リハビリテーションの経過として、
急性期は局所の炎症症状の改善・安静時痛の軽減を図っていきます。

炎症所見・安静時痛の陰性に伴い、
ストレッチ等による可動域の改善を図っていき、
疼痛誘発（ストレス）テストの評価の上、
陰性化となった時期より投球を開始していきます。

補足
可動域については正常可動域が望ましいですが、肘伸展-15°であれば投球が可能といわれています。
（投球障害のリハビリテーションとリコンディショニング：文光堂）

加えて、投球フォーム異常による疼痛の増悪が考えられた場合には
投球フォーム指導も必要に応じて行う必要があります。

つまり、
復帰までのプロセスとして

・局所機能の改善
・肘のストレス（外反・伸展）の誘因となる患部外機能の改善

を進めていくことが中心になってきます。

・・・・・

メディカルリハビリテーションの流れ

（患部外）全身機能の改善を考えるうえで、
投球動作により肘関節に負荷がかかる要素を把握しておくと
全ての身体機能を評価するのではなく、
何に着目して対応するのかがわかりやすくなると思います。

この時期は局所に負担をかけない範囲であれば
積極的に患部外トレーニングを実施し、
早期から障害発生の要因となる患部外からの影響を把握し、
改善していくことが必要です。

ーーーーーーーーーーーーーーー

肘に負担を増大させる投球動作

つぎに、投球動作によって肘に負担のかかりやすい
phase・メカニズムについてまとめていきます。

「野球肘の痛みのメカニズム」については
こちらのnoteに簡単にまとめてありますので、ご覧ください。

野球肘の痛みを理解する

https://note.com/ko_bmk/n/n19feea77227d

・・・・・

投球動作との関係性

次の図では
野球肘の疼痛部位別による投球動作との関係性について表しています。

内側型
Late-cocking～Accelerationにおける外反力と内側の牽引力

外側型
Acceleration～Follow-throughにおける腕橈関節の圧迫力

後側型
Follow-throughにおける急激な肘の伸展

投球動作と痛みの部位を厳密に分けることはできませんが、
それぞれ痛みの起こる場面を解説しています。

図からもわかるように
痛みが実際に起こるのは主にLate-cocking以降となります。

投球動作の疼痛出現相による特徴の違いを検討した研究では
このような報告があります。

Cocking相で疼痛を有す選手においては「肘下がり」
Acceleration-Deceleration相で疼痛を有す選手においては「肩甲平面からの逸脱」と「骨盤回旋の早期終了」が
各相で疼痛を引き起こすフォームの特徴として挙げられた

坂田淳：内側型野球肘患者の疼痛出現相における投球フォームの違いと理学的所見について：整スポ会誌vol32：3

投球障害肩・肘にみられる代表的な異常フォーム

肘下がり

肩甲平面からの逸脱

骨盤回旋の早期終了

異常運動のフローチャート

世代・年代による背景

外反ストレスから考える

前項にて
投球動作による肘関節のストレス
についてお伝えしてきました。

実際の外反ストレスをもう少し踏み込んで捉えていきます。

投球動作における肘関節障害のポイントとして

・受動的動作に生じる過度の運動ストレス
・受動的動作における制動力低下
・受動的動作である肘運動の積極的な使用で生じる過負荷

をおさえておきます。

その理由はこれがトレーニング・強化する対象の運動となるためです。

・・・・・

可動域と外反ストレス

外反ストレスは
肩最大外旋位・リリース時に起こります。

肩最大外旋位における総合的な肩外旋可動域（Total External Rotation：TER）を理解することはとても重要です。

（病態・動作分析より参照）

つまり、
肩甲上腕関節のみでなく、肩甲骨や胸椎、また股関節の可動性も必要であり、これらの動きが不足することで、肘の外反ストレスを増大すると考えます。

（病態・動作分析より参照）

つまり、
MER時に（MER直前との報告もあり）肘関節の外反ストレスが少しでも少なくすることが大切であり、
そのためには投球する方向に対して、肘関節の後面が見えるように（腕の振りと肘関節の屈伸軸が同一になるように）することが大切であると考えます。（病態・動作分析より引用↓）

投球障害肘の病態と動作【トレーナーマニュアル6】

また、外反ストレスの制動性として

これらの制動力に負荷が増大することで、
組織の局所的な炎症・構造的な破綻をきたします。

肘・患部外を整える

ここから先は
肘と患部外に分けて、まとめていきます。

内容は

・肘・患部外を整えるために必要な要素とは？
・自分で確認できるセルフチェック方法
・トレーニング方法

について段階的にお伝えします。

徒手評価については
前回配信しました「評価」noteに記載されているので、
今回のnoteでは簡便なチェックでスクリーニングするための方法として
「セルフチェック」を記載しました。

「評価・アプローチ」記事はコチラ↓

投球障害肘に対する評価・アプローチ【トレーナーマニュアル7】

肘を整える

肘を整えるためには何が必要？
トレーニングすべき内容とは？

肘関節の外反ストレスが整理できたところで、
実際に「肘関節を整える」要素について考えていきます。

投球動作時に発生する肘外反ストレスに対する動的支持組織として、
前腕屈筋群と回内筋群が挙げられます。

その中でも特に尺側手根屈筋・浅指屈筋が重要であり、
これらの収縮により肘外反角度が減少することが示されています。

尺側手根屈筋は投球動作において外反ストレスが最大となる肢位で、筋の走行上、内側側副靱帯を補強する位置にあることが解剖学的研究により報告されている

Davidson PA,Pink M,Perry J,Jobe FW：Functional anatomy of the flexor pronator muscle group in relation to the medial collateral ligament of the elbow：Am J Sports Med.1995：23：245-50

前腕回内外の制限はテイクバック動作において、
肘関節・肩関節への連動が妨げられ、
結果として肩関節外転可動域制限され、
肘下がり動作の要因となることも少なくありません。

セルフチェック

外反アライメント

まず静的評価として
肘関節伸展時の外反アライメントと
前腕内側部の筋萎縮の有無を評価していきます。

これらの外反アライメントが増大したケースでは、
外反制動性の低下した状態を表しており、
投球動作においてさらなる外反力にストレスを増大しやすくなります。

尺側グリップ

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C-I Baseballの評価・アプローチの発信を担当する須藤慶士です。

臨床では評価を大切にしております。評価が確かなものでないと原因に対するアプローチをすることができません。

局所評価だけでなく全体の評価を行うことも大切です。

臨床での経験を元にした評価とアプローチを発信していきたいと思います。 

はじめに

復帰までの流れ

肘関節に痛みを感じたらただ安静にして２〜３週間後に復帰する。

しかし、安静にするだけでは再発の可能性があります。

それはなぜか？

投球障害肘が起きた原因が肘だけではなく他の何処かにもあるからです。

原因は何か？

筋肉？靭帯？アライメント？可動性？投球フォーム？

臨床では、それを確かめ問題点に対してアプローチする。

そして現場へバトンタッチします。

今回は私が臨床で行っている評価とアプローチを紹介したいと思います。

病態については、小林弘幸先生の記事を参照↓

投球障害肩の病態と動作【トレーナーマニュアル1】

局所評価

圧痛
外反ストレステスト
離断性骨軟骨炎（OCD）

圧痛

評価（圧痛点）
内側：内側上顆、内側側副靭帯（前部繊維、横部繊維、後部繊維）、上腕骨滑車、
　⇨靭帯損傷、炎症、剥離骨折
外側：外顆、橈骨頭、輪状靭帯、腕尺関節、外側側副靭帯
　⇨変性、肥大、靭帯損傷、炎症
肘頭：肘頭、上腕三頭筋腱　　　　    
　⇨疲労骨折、変性、骨極形成、滑膜炎

内顆周囲、外顆周囲、橈骨頭周囲、肘頭周囲に圧を加えて評価します。

できるだけ点で圧を加えます。

内側圧痛動画

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C-I baseballの病態・動作の発信を担当する小林弘幸です。

スポーツDrと一緒にエコーを用いて、選手の病態を理解し
障害の原因追及を大切にしています。

病態を理解することによって、医療機関と現場との橋渡し的な役割を果たすことができると思います。

基本的な部分ですが、なるべくわかりやすく発信していきたいと思います。

投球障害肘の概論

投球障害肘とは？

投球動作は、身体各部位の全身的な運動を通じて肩関節や肘関節を動かし、その力を指先からボールへ伝えていく動作です。

肘関節は、基本的には、屈曲・伸展の1軸性の関節です。

そのため、投球動作において、主に運動方向が変化するLate-cocking～MER以降にメカニカルストレス（主に外反ストレス）を与えることで投球が困難になることが、投球障害肘ということなります。

投球障害肘になることで
回復期では日常生活では困らないことがほとんどですが、練習や試合を休んで痛みがなくなっても、投球を再開するとまた痛みがでる…。

なんの対処もせずに復帰するとこのような悪循環を招いてしまいます。

これは、投球動作という繰り返しの動作で生じる非外傷性の慢性疾患（投球障害肩を含む）では同様のことが言えると思います。

つまり、原因となる要因を排除しなければ、悪循環のループに乗ったままになってしまうのです。

その悪循環を断ち切るために
投球障害肘を考える上で、大切なことを先に述べます。

肘関節は基本的に1軸性の関節。
屈伸以外の動きをすることで投球障害肘を惹起する。

肘関節内側解剖の新しい知見。

成人期と成長期の肘障害を分ける。

内側障害
外側障害
後方障害
の3つに分ける。

を理解することが大切かと思います。

投球障害肘の原因

なぜ、投球障害肘が生じてしまうのでしょうか。

投球障害肘は投球動作中の、
MER時とBall-Release（BR）～Follow-thogh phaseで最も生じやすいと考えられています。

そして、投球障害肘は大きく2つのPhaseで障害が生じやすいと考えられます。

肘関節が、
・投球動作中に外反ストレス増大（上腕骨を固定した場合、肘関節（前腕）が外反方向に引っ張られる力）
・外反トルクが増大（上腕骨を固定した場合、筋力等により肘関節（前腕）を外反方向に引っ張る力）
これらが障害を惹起するといわれています。

MERで肘関節の外反ストレスが最大になる

Fleisig GS, et al.: Biomechanics of the elbow during baseball pitching. Am J Sports Med, 23. 233-239, 1995

Release直後に外反トルクが増大する

Solomito MJ, et al.: Elbow flexion post ball release is associated  with the elbow varus deceleration moments in baseball pitching. Sports Biomeca: 1-10, 2019.

肘外反ストレスについて

MER時の肘関節外反ストレスは、64Nmであるといわれています。
（靭帯への負荷は54％おおよそ34Nm、骨への負荷は33％）

MERで肘関節の外反ストレスは64Nmとなる

Fleisig GS, et al.: Biomechanics of the elbow during baseball pitching. Am J Sports Med, 23. 233-239, 1995

そして、肘関節内側側副靭帯（以下、MCL）の破断強度は32Nmとされています。

MCLは外反ストレスに対して32Nmで破断する

Morrey DR, et al.: Articular and ligamentous contributions and motion analysis of the elbow joint. Am J Sports Med 11: 315-319, 1983

つまり、投球時の外反ストレスと、MCLの破断強度がほぼ等しいため、
静的安定化機構（後述）のみでは靭帯損傷等の内側障害は容易に生じてしまうことが考えられます。

MER時に（MER直前との報告もあり）肘関節の外反ストレスが少しでも少なくすることが大切で、
そのためには投球する方向に対して、肘関節の後面が見えるように（腕の振りと肘関節の屈伸軸が同一になるように）することが大切であると考えます。

この考え方は、Throwing plane conceptといい、投球中の肩・肘・手を結ぶ線分がなす軌跡を観察することを言います。

この軌跡がMERからの加速期で、一直線上になること（Single-plane）が障害予防の観点から大切であると考えられます。

Single-planeでは関節への応力が小さく、障害の危険性が低い
Double-planeでは関節への応力が大きく、障害の危険性が高い

瀬戸口芳正：投球フォームと肩・肘障害. 臨床スポーツ医学, Vol 30, No9. 2013　引用改変

肘外反トルクについて

BRからFollow-thogh phaseで上肢全体での内旋運動が重要で、前腕の回内運動のみが過剰になることで肘関節の外反トルクが増大します。
上肢や肩甲骨、体幹を連動させ、肘関節にストレスがかからないようにすることが大切です。

そして、投球動作分析にて、前額面と矢状面の両方から観察することも、投球障害肘を扱うセラピスト、トレーナーにとって大切です。

肘関節の解剖

肘関節の解剖として、MCLに着目します。

非常に重要な部分です。病態理解には、解剖の知識が必要かと思いますので、是非ご理解いただけたらと存じます。

投球障害肘でMCL損傷は『外反ストレスの軽減』に寄与するところが非常に大きいです。

つまり、『安定化機構』が働くことが重要です。

肘関節の安定化機構としては
・静的安定化機構（靭帯）
・動的安定化機構（筋肉）
が大切であると考えています。

静的安定化機構とは？

静的安定化機構の靭帯は、MCLが代表的です。

MCLは、その線維の走行から、3つのパートに分けられることができます。

しかし、実際の解剖でAOLとPOLを観察すると、明瞭な境目はなく
連続性をもっているように見えます。
ですので、臨床的にはAOLとPOLを合わせてMCLと考えることができます。

TLに関しては、関節をまたいでいる靭帯ではないので、投球障害肘には関与しているとは考えられていません。

AOLとPOLを一塊のものとしてMCLとして考えると、肘関節屈曲角度によって伸張される部位が異なります。

肘関節屈曲するほどMCL（POL）の後部線維が伸張し、
伸展するほどMCL（AOL）の前部線維が伸張すると考えられます。

この屈曲角度を考えると、投球動作中に障害されやすい部位が必然的に明らかとなります。

MER時の外反ストレスが最大に生じるときに、肘関節屈曲角度は70°~80°となります。
その角度でMCLの障害されやすい部位は、AOL後部線維が最もストレスがかかりやすい部位だといえます。

動的安定化機構とは？

次に
動的安定化機構の筋肉について述べます。

基本的には上腕骨内側上顆に付着する筋肉が、動的安定化機構として認識されております。

・円回内筋
・橈側手根屈筋
・浅指屈筋
・尺側手根屈筋
これらが肘関節の動的安定化機構として働くとされています。

これら個々の筋肉で、肘関節に与える動的安定化の方向が異なります。

内側の動的安定化機構に関する研究は、多数ありますが、ここでは超音波に関する研究から動的安定化機構を捉えます。

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C-I Baseballの評価・アプローチの発信を担当する須藤慶士です。

臨床では評価を大切にしております。評価が確かなものでないと原因に対するアプローチをすることができません。

局所評価だけでなく全体の評価を行うことも大切です。

臨床での経験を元にした評価とアプローチを発信していきたいと思います。

投球障害肩の評価

投球障害肩の評価は肩関節の評価に加えて、体幹・下肢のアライメントの評価も必要です。

なぜなら、肩関節は体幹に乗っている浮遊関節なので体幹・下肢アライメントに影響されやすいからです。体幹・下肢のアライメントや機能低下があると肩関節も機能低下を起こし障害率が高まります。

ですから、体幹・下肢を評価することはとても重要です。

投球障害肩の評価は、体幹・下肢のアライメントや機能評価を行ってからでも良いと考えます。

投球障害肩フローチャート

●Early cocking pain
●Late cocking〜Follow through  pain
●投球障害肩評価一覧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　・腱板損傷
　　・肩峰下インピンジメント
　　・前後上方インピンジメント
　　・SLAP
　　・上腕二頭筋長頭腱炎

臨床では医師が診察時にテストを行っているのでリハビリをする際は確認するためにスクリーニングで評価を行うのも良いと思います。

しかし、痛みを出すことはあまり良い事ではありません。その後のリハビリで緊張してしまう可能性があるからです。

臨床では疼痛を引き起こすかもしれない評価は行う意義や理由を考えてからにしましょう。

Early cocking pain

Early cockingで考えられるのは、腱板損傷、肩峰下インピンジメントです。肩関節外転する際に損傷部位に疼痛が出現します。

まずは下垂位外転抵抗テストを行ってみましょう。陽性ならば腱板損傷、陰性なら肩関節外転45°での抵抗テストです。Hawkinsも良いと思います。

アライメント不良や、肩甲胸郭関節・体幹・下肢が不安定だと腱板機能が低下していることが考えられます。

外転抵抗テストで陽性の場合肩甲骨の下方回旋や動揺が起きていないかを確認しましょう。

肩甲骨の動揺がみられたら、肩甲骨を固定したり、座位で行うなど工夫が必要です。

肩甲骨固定　陰性⇨肩甲胸郭関節の機能低下
座位　陰性⇨下肢

Late cocking〜Follow through  pain

Late cockingからBall release、Ball releaseからFollow throughは加速がかかる事で肩関節に大きなストレスが加わります。

前・後上方インピンジメントや、SLAP（superior labrum anterior and posterior lesion）が考えられます。

前上方インピンジメントはHawkins、後上方インピンジメントはcrank testを行います。

これらを組み合わせて総合的に判断しましょう。（後のスライドで一部のテストを紹介します）

上腕二頭筋腱長頭腱は関節唇を引き剥がす力が加わるのでLate cocking以降もSpeed test や、yergason’s評価を行い上腕二頭筋長頭腱にストレスがかかり過ぎていないかチェックしましょう。

投球障害肩評価一覧

ここからは評価方法を動画をプラスして、細かいチェックポイントを解説していきます！

●腱板損傷
　　下垂位外転抵抗テスト
●肩峰下インピンジメント
　　45°外転位抵抗テスト・Hawkins
●前後上方インピンジメント
　　Crank test・HERT
●SLAP
　　Anterior Slide test・Yergason 
　　Compression Rotation test・ Biceps Load Ⅱ test
●上腕二頭筋長頭腱炎
　　Speed test・Yergason 

Early cocking　腱板損傷・肩峰下インピンジメント

Cocking動作は選手により異なるので投球動作をチェックし、肩甲骨・上腕骨の位置に合わせた評価が必要です。

Late cocking〜Acceleration　後上方インピンジメント・腱板損傷

Early cocking〜Acceleration　上腕二頭筋長頭炎

Follow through　前上方インピンジメント

SLAP Test

SLAP損傷はいくつかの評価を組み合わせて総合的に判断します。ただし、他の病態と合併することがあるので、重症であると判断したら、医療機関へいち早く紹介することが良いかと思います。

Anterior Slide test

肩甲骨固定し、肘を外側から肩関節内転外旋するように抵抗をかける

Biceps Load Ⅱ test

選手に肘関節屈曲してもらい、セラピストはそれを止める

Compression Rotation test

肩関節に向けて肘から圧をかけながら、他動的に肩関節内外旋

アライメント評価

●体幹・骨盤のアライメントが崩れていると肩関節の位置は崩れる
●アライメント評価してから肩関節評価を行う

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C-I baseballの投球障害肩から競技復帰後のトレーニング・再発予防の身体作りを担当します高橋塁です。

日々、野球を中心にスポーツの現場で、トレーニング、コンディショニング、技術指導を行っています。

私自身が、日々のスポーツ現場での経験をもとに、障害をいかに防ぎ、かつ再発せず、パフォーマンスアップできるかをお伝えし、医療機関とスポーツの現場との連携をいかにスムースにできるかをわかりやすく発信していきたいと思います。

まずは、このシリーズでの先述の

小林弘幸さん（病態・動作）
須藤慶士さん（評価・改善法）
佐藤康さん（肩関節トレーニング）
増田稜輔さん（投球復帰プログラム）

の記事を参照、総括しながら、再発予防の身体作りについてつなげていきたいと思います。

投球障害肩の病態と原因

投球障害肩の病態と動作【トレーナーマニュアル1】

メジャーな５つの病態
・腱板損傷
・肩峰下インピンジメント
・インターナル（関節内）インピンジメント
・SLAP（上方関節唇）損傷
・Little Leaguer’s Shoulder

上記5つの病態について詳細に解説していきたいと思います。

①腱板損傷

投球障害肩による腱板損傷症例では、
疼痛を発症するタイミングがCocking とAcceleration phaseで91％を占めるとされています。

報告によりまちまちですが、
症状がなく腱板損傷（病変）を生じているプロ野球選手は40～70％程度いるとされています。
腱板損傷は棘上筋、棘下筋の境界に生じ、関節面の不全断裂がほとんどです。

腱板損傷の要因は関節内インピンジメントが大きく関与しているのではないかと考えれ、症状は断裂サイズに依存している。

原因としては、棘上筋大結節付着部の関節面の脆弱性、肩関節外転外旋位で腱板に圧迫が生じることと、繰り返しの投球動作が原因と考えられる。

この3つの特徴から腱板損傷が生じるのではないかと考えられます。

腱板損傷の分類　（小林弘幸氏NOTE参照）は腱板損傷（断裂）の分類としては、基本的にMRIで診断します。

腱板損傷の治療方針としてはオーバーヘッドアスリートの腱板損傷は、基本的に保存療法が望ましいと考えます。

いかに投球フォームが良くても、腱板損傷のリスクは常に生じてしまうということを念頭に入れなければいけないと考えます。

腱板への負担を集中させないために、肩甲帯の機能で補うことも必要。

肩甲帯の機能が改善し、腱板由来の疼痛が減少すれば、損傷があっても復帰することは可能になると考えます。

②肩峰下インピンジメント

インピンジメント症候群は、肩関節運動時に骨や軟部組織に衝突を繰り返すことによる病変の総称です。

大きく、関節外病変と関節内病変とで分けられます。関節外病変でも肩峰下と烏口下病変に分けられます。

肩峰下インピンジメントの定義は

上腕骨大結節の棘上筋腱付着部が肩関節挙上時に烏口肩峰アーチを通過する際に機械的圧迫を生じること

とされています。

その機械的圧迫が肩峰下に様々な病変をもたらします。

投球障害肩では、レントゲンで写るような石灰沈着性腱炎や大結節骨折変形治癒などは稀で、腱板損傷やSLAP損傷など、MRIやエコーで観察できるものがほとんどであると思います。

肩峰下インピンジメントの分類として構造的因子と機能的因子があげられ、機能的因子は保存療法の絶対適応となります。

構造的因子でも、機能的因子と重複して存在することが多く、機能的因子が改善していくことにより手術に至らないケースも多くあります。

構造的因子、機能的因子どちらにしても第一選択としては保存療法が選択されることが多いです。

治療方針としては、インピンジメントを生じている原因としての構造的因子と機能的因子の解消を目的とすることは変わりありません。

③インターナルインピンジメント

インターナルインピンジメントとは、関節内のインピンジメントです。投球障害に関していえばインピンジメント症候群のほとんどは、インターナルインピンジメントであると報告されています。

上腕骨頭の異常な偏位がインターナルインピンジメントを誘発するとされています。

後上方関節内インターナルインピンジメント（PSI）の最大のリスクファクターは前方関節包の緩み、水平外転角度の増大、後方関節包（棘下筋）のタイトネスが考えられる。

前上方関節内インターナルインピンジメント（ASI）はSGHLの弛緩、LHBの弛緩、SSCの損傷による前方組織の緩みが原因で生じるとされている。

肩峰下インピンジメントと同様に構造的要因と機能的要因の両者とも考えられますが、やはり治療方針の第一選択は保存療法です。

3か月保存療法に抵抗した症例は手術の適応とされているものが多いですが、一貫した基準はありません。

投球障害肩のインピンジメントは、関節内で生じていることが多いというのを理解して、治療方針を立てるための評価が重要であると思います。

PSI、ASIともに病態としてはインターナルインピンジメントで前方への骨頭偏位が病態と関係あるとされていますが、治療方針が逆になることもあります。（肩甲骨の後傾と前傾）

④SLAP損傷

SLAP損傷とは上方関節唇の前方から後方にかけての損傷である。そしてその発生機序については、外傷性と非外傷性とに分類できます。

投球障害肩に関していえば、非外傷性がほとんどであると考えられています。

投球動作においては、Peel-back mechanismでの関節唇損傷が最も生じやすいのではないかと考えます。

Peel-back mechanismとは、

GHjtを外転外旋位にしたときにLHBが後上方に捻じられて、上関節唇を牽引し離開させるメカニズムのことを指します。

このPeel-back mechanismの原因は後下関節上腕靭帯（PIGHL）を含めた、後下方組織のタイトネスが原因だと考えられています。

後下方の組織が硬くなることにより、外転外旋時に上腕骨頭が後上方へと偏位させられます。偏位することによりLHBが牽引されて上方関節唇が離開してしまうという機序です。

SLAP損傷とPSIによる腱板損傷が病態として合併しやすいということが良くわかります。

SLAP損傷の分類

SLAP損傷はタイプが4つに分類できます。投球障害肩に最も多いのは、Type:Ⅱだというように言われています。

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C-I Baseballの増田稜輔です。
障害からの復帰プログラム
を担当させて頂きます。

医療機関と野球現場に勤務しているので
リハビリ→アスレティックリハビリ→競技復帰
までのトータルサポート方法を
お伝えしていきます。

医療機関と野球現場をつなげられるような
内容を発信していきますのでよろしくお願いします。

投球障害は休んでいても治りません

投球障害からの復帰には、原因となっているものを改善していく必要があります。

原因を改善せずに復帰すると、再度障害を引き起こす可能性があります。

投球障害から復帰する場合には、手順を踏むことが大切です。

今回は、投球障害肩の競技復帰までの
段階的なアプローチをお伝えします。

投球障害肩の段階的復帰プログラムとは

「痛みがない＝全力投球OK」ではないです。

投球障害からの復帰には約4-8週間かけて段階的に復帰していく必要があります。

なぜ段階的に復帰が必要なのか

投球障害は勝手に治らないからです。

なぜなら、

障害を起こした原因が改善しないかぎり、投げればまた痛くなる悪循環を形成します。

投球障害からの復帰には原因となっているものを改善していく必要があります。

では、どのようなことが原因となるのでしょうか。

投球側は非投球側と比較し内旋筋力が強く外旋筋力が弱い

林田賢治：高校野球選手の肩内外旋筋力と投球動作の関係：肩関節2005;29巻 第3号:651-654

肩甲骨後傾運動が減少することで肩甲上腕関節外旋角度の割合が大きくなり
ストレスが増大する。

宮下浩二：投球動作の肩最大外旋角度に対する肩甲上腕関節と肩甲胸郭関節および胸椎の貢献度：体力科学，(2009)58，379-386

inner muscle、僧帽筋下部線維は投球側で非投球側に比べて有意に低下していた。

川井謙太郎：投球障害肩症例における投球側と非投球側の肩関節機能の違い：理学療法科学 32（1）：39–43，2017

投球肩障害の93％に投球動作の問題があった。

岩堀裕介：投球障害肩に対する投球フォーム矯正を中心とした保存療法の効果.肩関節　2000;24;377-382

過剰な水平外転は投球障害の一要となり得る。

宮西智久：野球の投球動作におけるボール速度に対する体幹および投球腕の貢献度に関する3次元的研究：体育学研究41：23-37、1996

投球障害の原因となる代表的な投球動作である「肘下がり」は、後期コッキング期から加速期における肩関節外転角度の減少に関連している。

井尻朋人：投球の早期コッキング期における胸椎後彎角度と肩関節外転角度の関係：第42回日本理学療法学術大会：Vol.34 Suppl. No.2

野球の投球障害において、過度の投球回数や不適切な準備や投球動作により腱板筋が疲労し、
あるいは炎症を起こして拘縮しその協調した収縮が妨げられる。
その頻度が組織の修復するスピードを上回れば複合体に障害が蓄積しオーバーユースによる不安定症が発生する。

林田賢治：投球障害肩の臨床診断．臨床スポーツ医学，1996，13(2) 137-146．

投球動作を90回繰り返すことにより肩関節内旋可動域が減少した。

柳澤修：高校生投手の投球数増加が身体機能に及ぼす影響ーいわゆる100球肩の検証ー：臨床スポーツ医学，2000，17(6)：735-739

腱板筋力の疲労により上腕骨頭の上方移動が生じる。

Chen SK, et al.: Radiographic evaluation of glenohumeral kinematics: a muscle fatigue model. J Shoulder Elbow Surg, 1999; 8:49-52.

上記のように投球障害肩は

・身体部位の機能低下
・動作不良
・投球過多による筋の疲労

などの原因により身体運動連鎖が破綻し、特定部位に過剰な負荷が加わることで引き起こされます。

特にアマチュア選手は、
身体機能や動作スキルの未熟さ
毎日行われる練習により
投球障害リスクは高いと考えています。

3つの要素の割合は選手によってさまざまですが問題点を解決せずに投球動作を開始すると、
再び障害を引き起こし悪循環を形成します。

投球復帰後に問題になるのが、

「思い切り投げると痛い」
「投球数が増えると違和感が出てくる」
「昨日は痛くなかったけど今日は痛い」

筋が投球負荷に耐えられなくなり、
肩関節機能低下・動作不良を引き起こし、痛みを発生させてしまいます。

そのため、復帰に向けては、
機能・動作スキルの向上も必要ですが、

段階的に投球強度を上げていき、筋の耐久性を再構築していくことが必要であり、
スローイングプログラムが重要になると考えています。

投球障害肩の投球開始基準

投球開始には障害部位の疼痛の有無や
周囲の機能の改善が必要になります。
局所の関節内、筋、靭帯などの状態は
現場での評価では正確に把握することが困難です。

医療機関を受診し投球可能な状態であるかを判断してもらうことはとても重要です。

特に高校生以下の選手では、その後の野球人生を左右することもあるので必ず医療機関からの投球開始許可後に投球を開始するようにしましょう。

医療機関での投球開始項目
・障害部位の状態　→エコーやX-PのDr.所見
・障害部位の機能　→Special test　身体所見
最低限上記が改善していることが復帰の目安になります。

医療機関から許可後　

「はい、投げていいですよ」

ではなく、

現場にいるトレーナーとしても投球開始許可が出た選手への評価は必要であり、
選手の身体状況を自らの目で把握した上で投球開始を許可します。

野球現場での投球開始項目
柔軟性　局所状態　腱板機能を評価します。
・CAT
・HFT
・HERT
・腱板機能評価
・各病態のspecial test

柔軟性評価

腱板機能評価

以上の肩関節の評価をクリアできれば、段階的なスローイングプログラムを開始していきます。

段階的スローイングプログラム

投球開始を許可されると、いきなり100%以上の力で投げてる選手やどのくらい投げていいのかわからない選手がいます。

「徐々に投げていいよ・・・・」
「痛くならないくらいで投げて・・・」

　
曖昧な表現で選手に伝えてしまうと、疼痛が再発するケースや投球強度が上がってない状態で試合に参加する選手がいます。

投球障害からの復帰には、身体機能＋動作に合わせて、
最適な強度で進めていかないと再発するリスクが高まってしまいます。

トレーナーは選手に対して具体的なプログラムを提示し100%に近い状態で試合へ復帰させることが役割です。

トレーナーが選手へ伝えるべきこと
・どのくらいの期間で復帰できるのか
・現在どのくらい投げていいのか(距離球数)
・どんなトレーニングをするべきか

投球障害は繰り返し発症することも多いので、再発を防ぐ意味でも、現状、今後の復帰の流れをトレーナーから伝えることは選手との信頼関係を作るためにも大切な部分です。
選手の理解を得てからスローイングプログラムを開始していきましょう。

スローイングプログラム

スローイングプログラムは、4つのPhase 3つのstepで進めていきます。
投球距離・投球強度・投球数を段階的に向上させていきます。

選手の状態により投球数や投球間隔は変更していきますが基本的には
急に強度が上がらないよう注意をしプログラムを組むのが良いと思います。

下記のプログラムを参考にすると
復帰までは約48日程度かかります。
投球開始時の状態が良い選手でも最低30日程度かけてプログラムを組んでいきます。

スローイングプログラムの進め方

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C-I Baseballトレーナーマニュアルの「トレーニング‐メディカルリハビリテーション‐」を担当する佐藤康です。

私はこのマガジンで「トレーニング」を担当します。
トレーニングは、ケガをしてから復帰にかけて行います。

その中で、メディカルリハビリテーションを中心にアスレティックリハビリテーションへの移行期までの関わりについてお伝えしたいと思います。
（下図：水色部分）

メディカルリハビリテーションの位置づけとして、投球やスローイングプログラム開始までの期間であると捉えています。

投球動作における肩関節機能

はじめに、投球動作（phase）ごとに求められる肩関節機能についてまとめていきます。これまでのマガジン内にphaseの解説がされてますが、各phaseのポイントとなる点をここでおさらいしていきます。

Early-cocking － Late-cocking

テイクバック～TOPと表す動作のphaseです。
ここでの動きの障害予防のための役割として、

両肩と肘がなす｢肩-肩-肘ライン｣が
前額面・水平面上で直線的に作れているTOPポジション

が肩関節のストレスを軽減させると考えています。

機能として、
肩関節伸展-内旋可動性・外転90°までの内旋を詳細に確認しています。

反対に肩伸展・内旋制限により、代償的に水平伸展が増大した動きをすることで、肩関節前方へのストレスをかけてしまい、肩前方を痛める投球フォームにつながる原因となりやすいphaseです。

Case.　肩峰下インピンジメントやインターナルインピンジメント

骨頭の異常運動
インピンジメント
腱板・肩甲帯の安定性

は確認しておきたい要素です。

Late-cocking － Acceleration

MERと表す肩関節の最大外旋したphaseです。

投球動作中の肩外旋角度の最大値は約145°
内訳として肩甲上腕関節の角度は約105°・肩甲骨後傾＋胸椎伸展が約40°

と報告されています。

宮下浩二：体力学,５８,2009

このphaseでは肩外転・外旋可動域を十分に獲得し、肩甲骨外旋・水平外転での関節安定性を含めた機能が必要であると考えています。

投球側の肩が十分に上がりきらず、ゼロポジションとならないまま加速してしまうと、肩前方部分や肘内側を痛める原因となりやすいです。

Case.
インターナルインピンジメント、SLAP損傷、腱板損傷など

肩外転/外旋時のインピンジメント
肩甲骨外旋可動性
腱板・肩甲帯の安定性

を確認しておきます。

Acceleration

野球肩において痛みを訴えることが多い場面であることも特徴です。

痛みも含めて、Accelerationではここまでの動きの結果であるため、このphaseの動きが問題となることは多くはありません。

しかし、可動性の低下・関節安定性の低下、股関節の回旋可動性低下などがあると、肩関節のストレスを強める要因となります。

ゼロポジション＋挙上での肩甲骨外旋可動性
外転/外旋位・屈曲/外旋での腱板・肩甲帯の安定性

は確認しておきたい要素です。

Follow-through

フォロースルーにおける腱板筋群の負荷を分析した報告より、

投球動作の繰り返しにより小円筋の負荷が最も大きい

DiGiovine　NMJSES１　1995

棘下筋や三角筋後部線維と比較して投球動作の反復による負荷が大きく、結果として、硬くなりやすいことが推察できます。

屈曲/内旋位でのインピンジメント
3rd positionでの腱板・肩甲帯の安定性

は確認しておきたい要素です。

まとめ

ここまでの流れをおさらいします。

投球障害を考慮した各phaseに求められる機能として、一覧をまとめます。

図内以外の要素につきましても、詳細に分析するためには評価する必要がありますが、各phaseに求められる機能をポイントとしてまとめました。

トレーニングの構成

投球障害肩に共通してみられやすい機能障害や動作のエラーをもとに、肩の機能を改善していきます。以下の順序で主に肩関節のトレーニングを進めています。

可動性

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C-I baseballの病態・動作の発信を担当する小林弘幸です。

スポーツDrと一緒にエコーを用いて、選手の病態を理解し、障害の原因追及を大切にしています。
病態を理解することによって、医療機関と現場との橋渡し的な役割を果たすことができると思います。
基本的な部分ですが、なるべくわかりやすく発信していきたいと思います。

投球障害肩の概論

投球障害肩とは？

投球動作は、身体各部位の全身的な運動を通じて肩関節を動かし、その力を指先からボールへ伝えていく動作です。

そのため、全身の機能障害が運動連鎖の破綻につながり、身体で最も可動性の大きい肩甲上腕関節(GHjt)に頻回なメカニカルストレスを与えることで、投球が困難になることが、投球障害肩になります。

投球障害肩になることで、日常生活では困らないことがほとんどですが、練習や試合を休んで痛みがなくなっても、投球を再開するとまた痛みがでる…。

なんの対処もせずに復帰するとこのような悪循環を招いてしまいます。

この悪循環を断ち切ることができるのが我々の役目だと思います。

投球障害肩の原因

では、なぜ投球障害肩が生じてしまうのか？

・投球動作中の肩関節や肘関節には大きなモーメントが加わる。
・微視的損傷を引き起こす力学的ストレスを継続的に受けることによる軟部組織の弱体化

信原克哉：肩　その臨床と機能, 第4版, 医学書院, 349-415, 2012

・投球動作の繰り返しにより生じる小外傷を基盤とする

広岡淳ほか：投球障害肩．関節外科，8：1537-1544. 1989

・種々の病態が単独あるいは重なり合って存在する

米田稔ほか：投球障害肩の治療．整形災害外科，34：1153-1159. 1991

諸家らの報告がされていますが、まとめると、投球という肩関節に負担のかかる動作を繰り返し行うことにより組織の微細損傷が重なることで生じるということになります。

投球すること自体が投球障害肩のリスクファクターなりますが、
それだけでなく
・投球過多
・不良な投球フォーム、
・不良なコンディショニング
によってもそのリスクが増大します。

Conte S, et al.: Disabillty days in major league baseball. Am J Sports Med29 :431-436, 2001

Conte S, et al.: Disabillty days in major league baseball. Am J Sports Med29 :431-436, 2001

どれか一つ劣っていても、投球障害肩になってしまう可能性が
大きくなってしまうと考えます。

環境因子、身体因子、技術因子、そのいずれかの軽微な問題が
全身の軽微な運動連鎖の破綻となり、最終的に肩関節に負担をかける。
この繰り返しが投球障害肩となるのです。

そして、選手に関わるトレーナーがどの要素が大きな原因となっているのかを客観的に見極めて、
この問題点を選手、監督・コーチと共有することで信頼関係につながり、現場でのトレーナー、セラピストとしての役割が大きくなってくると思います。

年代ごとに原因が異なるのか？

投球障害肩は、年代ごとに原因が異なるといわれています。

小中学生は、投げすぎはもちろん、競技歴が浅いことにより “投げ方そのもの” が未熟ということが原因となることが多いといわれています。

子供は大人のミニチュアではないという言葉もありますが、まさしくその通りです。

・骨端線の残存
・靭帯、腱付着部に軟骨成分有
・筋力、体力の乏しさ

※岩堀裕介：成長期の投球障害への対応とアプローチ. 臨床スポーツ医学. vol29. 1. 2012

上記がその言葉を裏付けしています。

後に説明しますが、リトルリーガーズショルダーも成長期特有の ”骨端線障害” の一種です。

この時期では、指導者・トレーナーがしっかりと投球数をコントロールしてあげることも障害予防にとって大切になります。

また、高校生や大学生、社会人プロとなってくると疲労等により関節が正常に動かなくなってしまう、肩の機能障害が原因で痛めることが多いといわれています。

トレーナーやセラピストが投球障害肩の選手に対峙した時に、
まずは年代別で原因を考えて、そのチームの環境や選手の立場も踏まえた問診をしていくこともとても重要なことです。

投球動作の相分類

投球動作は各文献ごとに報告が異なりますが、今回は７つの特徴的な運動からなる５相に分類することとします。

田中洋 他：投球動作のバイオメカニクスと投球障害. 臨床スポーツ科学. vol 29. No1. 2012. 47-54

１：Wind-up phase

投球動作の開始から踏み出し脚の膝関節が最高到達位（KHP）

２：Early cocking phase

KHPから踏み出し脚の接地（FP）

３：Late cocking phase

FPから投球時最大外旋位（MER）

４：Acceleration phase

MERからボールリリース（BR）

４：Follow-through

BRから投球時最大内旋位（MIR）、投球側手部の速度が後方から前方（投球方向）へ切り替わる時点（APVC）

大きく分類するとこの５相を基本として考えていくことが多いです。
（分類によっては４相に分類する場合もあります）

この投球動作の中で最も痛みを訴えることが多いのがAcceleration phaseです。

報告によっては約75％も、このPhaseで疼痛を訴えることがあるとされています。

上肢を挙上することが困難になることや、運動の切り替えしで疼痛を誘発することが多いのではないでしょうか？

運動連鎖的視点からみた投球動作

Wind-upからBR、そしてFollow-throughと一連の流れによる投球動作を考えてみると、下肢から体幹へ、体幹から上肢へ、そしてボールへとエネルギーが伝わっていく過程を運動連鎖として考えます。

松久孝行 他：投球動作解析の検討. 肩関節. 26巻第2号. 401-405. 2002 引用改変

aの正常の運動連鎖での投球動作は、下肢から発生したエネルギーを体幹・肩関節とスムーズに伝達していくことができます。

しかし運動連鎖が破綻することによって、障害リスクが高くなると考えます。

これらが生じてしまう原因をしっかりと評価できることが大切です。

障害の原因がGHjt以外にあり、結果としてGHjtへとストレスをかけているということは、多くの選手にみられることです。
この運動連鎖的視点は、投球障害肩を見る上では、切り離せないことかと思います。

さらに、これらがどの環境因子、身体因子、技術因子で生じているのかを理解・評価することが非常に大切かと思います。

投球障害肩の病態

病態について触れていきますが、大前提として野球選手における
肩関節の病態と症状は、その程度に相関するわけではありません。

腱板の不全断裂や、SLAP損傷、Bennett骨棘がある症例でも、
プロ野球の一軍で活躍している選手、大学社会人の選手には多数います。

その病態が存在しているからと言って
それが投球障害肩の症状となるとは限らないというのが
投球障害肩を対応する際に、とても大切なことだと考えています。

セラピスト、トレーナーとして野球選手に関わるために、病態理解はとても大切です。
今回は5つの項目に分けたいと思います。

・腱板損傷
・肩峰下インピンジメント
・インターナル（関節内）インピンジメント
・SLAP（上方関節唇）損傷
・Little Leaguer’s Shoulder

上記5つの病態について詳細に解説していきたいと思います。

腱板損傷の病態

腱板とは周知のとおり
棘上筋
棘下筋
肩甲下筋
小円筋
のことを指します。

腱板損傷は、その表層と深層に分類できます（後述するMRIでの分類の図を参照）。

例えば棘上筋で考えると、
棘上筋の表層であれば ”滑液包面断裂”、
棘上筋の深層であれば “関節包面断裂” となります。

投球障害肩による腱板損傷症例では、疼痛を発症するタイミングがCocking とAcceleration phaseで91％を占めるとされています。
また、関節面の不全断裂がほとんどです。

腱板損傷のほとんどは、棘上筋と棘下筋であり（あるいはその境界部）滑液包面ではなく、関節面の不全断裂である。

井手淳二：投球障害肩における腱板損傷に対す る鏡視下手術. 肩関節. 28巻第2号. 371-373. 2004

つまり、投球障害肩での腱板損傷は、肩峰下インピンジメントによる腱板の表層の損傷ではなく、関節内での病変が多いと考えられます。

その理由は、組織学的な棘上筋の付着部の脆弱性も考えられます。

棘上筋は滑液包面に比べ、関節包面が脆弱である。 

Nakajima T, et al.: Histological and biomechanical characteristics of the supraspinatus tendon. J Shoulder Elbow Surg., 3 : 79-87, 1994.

さらに、棘上筋の関節面には構造上の脆弱性も存在することも関係すると考えられます。

棘上筋腱骨付着部に2次元有限要素モデルを用いてvon Mises stress評価の結果、関節面に対して応力が集中する
 Sano, H. et al. : Stress distribution in the supraｭ spinatus tendon with partial -t hickness tears An analysis using two-dimensional finite eleｭ ment mode l. J. Shoulder Elbow Surg. 15 : 100105, 2006 

（von Mises stress評価＝垂直応力とせん断応力で表すことができるstress評価のこと）

つまり、棘上筋の関節面に病態が集中する理由は、元々組織としての脆弱性があり、その部位に投球動作という繰り返しのストレスが加わることにより病変が生じやすいと解釈できます。

これらから投球障害肩の腱板損傷において考えられることは、

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